Commune de Montreux - Traitement orthodontique

PARENTS OU REPRESENTANT LEGAL

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Domicile à Montreux dès le*

ENFANT DEVANT SUIVRE LE TRAITEMENT

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Prénom*

Date de naissance*

Montant du traitement dentaire*

Médecin-dentiste consulté (nom et adresse)*

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES

Une demande de prise en charge du traitement a-t-elle déjà été présentée à l'assurance invalidité fédérale ?

Oui

Décision de l'assurance invalidité

Une demande de prise en charge a-t-elle été présentée à une autre instance ? (Caisse d’assurance maladie, complémentaire d'assurance)

Oui

Si oui, auprès de quelle instance ?

Recevez-vous déjà une indemnité ? Si oui montant.

photocopie du devis (établi selon le tarif dentaire scolaire)

copie de la décision de la caisse d’assurance maladie ou d’une autre instance concernée, quant à une prise en charge éventuelle

copie de la dernière taxation fiscale

copie du bail à loyer (pour les personnes imposées à la source)

Le montant de l’éventuelle participation communale sera versé directement au médecin-dentiste, sur présentation de la facture, cas spéciaux réservés

reCatpcha*

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Démarches administratives