Commune de Montreux - Traitement dentaire

Demande de subside pour frais de traitement dentaire

PARENTS OU REPRESENTANT LEGAL

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Adresse complète*

Téléphone fixe*

Téléphone mobile*

Domicile à Montreux dès le*

ENFANT DEVANT SUIVRE LE TRAITEMENT

Nom*

Prénom*

Date de naissance*

Montant du traitement dentaire*

Médecin-dentiste consulté (nom et adresse)*

Une demande de prise en charge devra être présentée auprès de la caisse d’assurance maladie

Photocopie du devis (établi selon le tarif dentaire scolaire et daté de moins de 6 mois)

Copie de la décision de la caisse d’assurance maladie quant à une prise en charge éventuelle

Copie de la dernière taxation fiscale

Copie du bail à loyer (pour les personnes imposées à la source).

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Démarches administratives